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1、医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓 名 ： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： ： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 35 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间医师变更注册申请表，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别
2、请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多医师变更注册申请表，可另加附页。表 1姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务任 职资格身份证号码原执业 机构名称 及登记号原执业机构 地址邮政编码原执
3、业级别原执业类别获得执业助理医 师资格的时间获得执业医资格 的时间何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健 康状况其他要说 明的问题申请人签字： 年 月 日拟变更 注册事项变更注册 理由申请人签字： 年 月 日原执业 机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机 构上级主 管部门 审批意见印 章负责人： 年 月 日 表 4原注册卫生 行政部门 审批意见印 章负责人： 年 月 日拟执业 机构意见级 别：类 别：拟聘用科目：印 章 负责人： 年 月 日拟执业 机构上级 主管部门 意见级 别：类 别：拟聘用科目：印 章 负责人： 年 月 日卫生行政 部门的 审批意见执业机构及登记号：机关地址及邮编：级别：类别：聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证 书编码 执业助理医师备 注
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