2011临床助理医师考试辅导：桡骨头半脱位

　　近日相继有考生来电询问，2011临床助理医师考试辅导的情况，我们从相关单位获悉2011临床助理医师考试辅导的相关消息。

　　尿生成的3个基本过程：

　　肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收、肾小管和集合管的分泌

　　1.肾小球的滤过

　　血液--肾小球毛细血管--滤过--生成原尿(180L/d)--除蛋白质含量微量外，其他成分含量以晶体渗透压，pH 等与血浆基本相同。

　　2.肾小管和集合管的重吸收

　　小管液中的成分经肾小管上皮细胞重新回到管周血液中去的过程，称为重吸收。

　　原尿--肾小管和集合管--重吸收(大部分水和溶质)

　　有选择性重吸收，两肾生成原尿量为125ml/min，日生成量为 180L，终尿量平均为 1.5L/d，99%水被重吸收，葡萄糖和氨基酸全部重吸收，Na+，NaHCO-大部分重吸收，尿素和磷酸根部分重吸收，肌酐等代谢产物和进入机体内的异物(药物及其代谢产物等)不被重吸收而全部排出体外。

　　选择性重吸收意义：既保留了对机体有用的物质，又清除了对机体有害和过剩的物质，实现了对内环境的净化作用。

　　肾小管各段的重吸收能力：

　　近端小管重吸收能力最强，各种营养物质几乎全部在此被重吸收，加上大部分水，电解质，部分尿素尿酸等。

　　近端小管重吸收水，盐量多，但不受调节

　　远曲小管和集合管重吸收水，盐量少，但可根据机体的水，盐平衡状态进行调节。水的重吸收主要受抗利尿激素调节，Na+，K+转运受到醛固酮调节。

　　近曲小管

　　吸收Na+，60-65%

　　NaHCO3，85-90%：碳酸酐酶催化

　　碳酸酐酶 解离

　　CO2+H2O―――――H2CO3――――HCO-3+H+

　　H+通过H+-Na+交换，H+入管腔，Na+入细胞

　　抑制剂：乙酰唑胺(弱利尿作用)――抑制碳酸酐酶，使重吸收减少，CO2高脂溶性，HCO-3重吸收优于CI-

　　髓袢升支粗段

　　吸收Na+，30-35%

　　共同转运系统(载体)：Na+ ：2CI-：K+同向转运体(可被速尿和利尿酸抑制)

　　K+返回管腔形成正电位，促进钙离子和镁离子再吸收

　　原尿渗透压组建降低――尿的稀释功能(高效利尿药作用机制)

　　远曲小管的近端

　　吸收Na+，10%

　　Na+-K+ATP酶作用下，重吸收Na+和CI-

　　甲状旁腺素调节：Na+-Ca2+交换主动吸收Ca2+

　　远曲小管的远端和集合管

　　吸收Na+，5%

　　Na+-K+交换，受醛固酮调节

　　Na+-H+交换

　　重吸收水，受抗利尿激素调节，原尿浓缩

　　尿崩症：抗利尿激素减少

　　尿生成的基本过程

　　3 肾小管和集合管分泌

　　将自身代谢产物排入小管液中的过程叫做分泌，将血液中的某些物质排入小管液的过程叫做排泄----统称为分泌

　　肾小管和集合管主要分泌H+，NH3，K+----对保持体内的酸碱平衡和Na+ K+平衡有重要意义。

　　将肌酐等及体内某些异物，如青霉素，酚红，速尿，利尿酸等排入小管液。

　　(近球小管对 Na+、水、HCO-3与葡萄糖的重吸收

　　近球小管是重吸收的最主要部位，葡萄糖和氨基酸100%在近球小管重吸收。HCO-3以CO2的形式重吸收，所以重吸收速度快。

　　一些重要物质的重吸收

　　1. 原尿中99%的水，全部葡萄糖、氨基酸、部分电解质被重吸收，尿素部分被重吸收，肌酐完全不被重吸收。

　　2.大部分物质主要吸收部位在近球小管，有些物质仅在近球小管被重吸收。

　　3. Na+、K+等阳离子主动重吸收，HCO3-、Cl-等阴离子被动重吸收(Cl-在髓袢升支粗段除外)，葡萄糖、氨基酸等有机小分子继发性主动重吸收(与Na+的重吸收相关联)，水在近球小管等渗性重吸收，在远曲小管和集合管受抗利尿激素调节。

　　远曲小管和集合管对Na+、CI-与水的重吸收、对H+的分泌

　　1.对Na+、CI-与水的重吸收

　　2.对H+的分泌

　　酸中毒时，Na+-H+交换增强，K+-Na+交换减弱，导致肾脏排钾减少，出现高钾血症。碱中毒时正好相反。H+的分泌是肾脏排酸保碱的过程。

　　某些物质的分泌和排泄

　　1.K+的分泌：主要由远曲小管、集合管分泌，K+的分泌依赖于Na+重吸收后形成的管内负电位，分泌方式为Na+-H+交换。

　　2.H+的分泌：通过Na+-H+交换进行分泌，同时促进管腔中的HCO3-重吸收入血。在远曲小管和集合存在Na+-H+和Na+-K+交换的竞争，因此，机体酸中毒时会引起血K+升高，同样，高血钾可以引起血浆酸度升高。

　　3.NH3的分泌：肾脏分泌的氨主要是谷氨酰胺脱氨而来。

　　泌NH3有利于H+分泌，同时促进Na+和HCO3-的重吸收。

　　从上可以看出，Na+重吸收可促进多种物质的重吸收或排泄，例如K+的排泄、H+的分泌、水的重吸收、Cl-的重吸收、葡萄糖、氨基酸的重吸收等，机制如下：

　　(1)Na+主动重吸收，形成管内为负，管外为正的电位差，这种电位差促进阴离子(例如Cl-)向管外转移(重吸收)，促进阳离子(例如K+)向管内分泌;

　　(2)葡萄糖、氨基酸的重吸收方式是继发性主动重吸收，必须与Na+同向转运入细胞内，而这种转运依赖Na+主动转运形成的细胞内低Na+。

　　(3)Na+重吸收促进水的重吸收是由于渗透压变化所致。

　　而NH3的分泌，HCO3-的重吸收则不依赖Na+重吸收，因为NH3为脂溶性物质，可以自由地通过细胞膜，它扩散的方向决定于细胞两侧的pH值(向pH低侧扩散);HCO3-能与小管液内的H+结合然后分解成H2O、CO2，CO2可以自由通过细胞膜，在细胞内再生成HCO3-后转运入血，因此，不是Na+重吸收，而是分泌H+能促进HCO3-的重吸收和NH3的分泌。)